9 ประเด็นหลัก สธ. เสนอแก้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ

ร่างพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ…. ที่เสนอแก้ไขโดยกระทรวงสาธารณสุข มีประเด็นหลักที่จะแก้ไขทั้งหมด 9 ประเด็นด้วยกัน ประเด็นที่สำคัญ เช่น การร่วมจ่าย การแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว และการปรับบอร์ด สปสช. ที่มีการวิพากษ์วิจารณ์กันอย่างมากในสังคม เนื่องจากหลายฝ่ายมีความกังวลหากแก้ไขกันตาม 9 ประเด็นนี้ จะนำไปสู่การทำลายหลักการแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการที่เป็นหลักการสำคัญของหลักประกันสุขภาพ 
อย่างไรก็ตามร่างแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ยังคงอยู่ในขั้นตอนการรับฟังความคิดเห็นเบื้องต้นเท่านั้น ขั้นตอนต่อไปหลังจากรับฟังความคิดเห็นคือ การเสนอร่างให้แก่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ให้นำเข้าคณะรัฐมนตรีพิจารณาเพื่อเสนอต่อสภานิติบัญญัติแห่งชาติต่อไป
 
จุดกำเนิดหลักประกันสุขภาพ 
ก่อนจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ประชาชนไทยที่ได้รับการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลนั้นมีเพียงกลุ่มข้าราชการ/เจ้าหน้าที่หน่วยงานของรัฐและครอบครัว ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม และผู้ที่ได้การสงเคราะห์เนื่องจากผ่านการพิสูจน์แล้วว่า มีฐานะยากจน แต่ก็ยังมีประชาชนอีกจำนวนมากที่ไม่มีหลักประกันใดๆ ว่า ถ้าเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาแล้วจะได้รับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ 
จุดเริ่มต้นของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เริ่มจากนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นผู้บุกเบิกและผลักดันให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยนำความคิดนี้เสนอต่อพรรคไทยรักไทย และกลายเป็นนโยบายที่เรียกว่า "30 บาท รักษาทุกโรค" และต่อมาก็ตราเป็น พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 19 พฤศจิกายน พ.ศ. 2545 ให้สิทธิการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนชาวไทยที่มีเลขประจำตัว 13 หลัก ทุกคนที่ไม่สิทธิประกันสุขภาพอื่น 
สิทธิในการรับบริการสาธารณสุข: สิทธิพื้นฐานตามรัฐธรรมนูญ
สิทธิในการรับบริการสุขภาพที่ได้มาตรฐาน เป็นสิทธิที่ถูกบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญไทย ฉบับ 2540, 2550 และ 2560 โดย รัฐธรรมนูญ ฉบับปี 2560 ที่เพิ่งมีผลบังคับใช้ ได้บัญญัติไว้ว่า 
            "มาตรา 47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ
            บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามกฎหมายที่กฎหมายบัญญัติ"
            "มาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึงเสริมสร้างให้ประชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และส่งเสริมและสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด"
ตลอดระยะเวลา 15 ปีที่ผ่านมา ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือระบบ "บัตรทอง" ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ของประเทศไทยทำให้คนไทยเข้าถึงบริการสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้น ถึงแม้ว่า ระบบบัตรทองจะประสบความสำเร็จในการกระจายการเข้าถึงบริการ แต่ก็ประสบปัญหาด้านการขาดแคลนงบประมาณมาโดยตลอด ประกอบกับปัญหาการขาดแคลนบุคลากรด้านสาธารณสุข และการก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุ จึงทำให้กระทรวงสาธารณสุข เห็นว่า ถึงเวลาที่ต้องเสนอปปรับให้แก้ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อแก้ปัญหาที่กระทรวงเห็นว่า เป็นข้อขัดข้องในการบริหารจัดการทางการเงิน 
วันที่ 9 มกราคม 2560 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้ลงนามคำสั่งกระทรวงสาธารณสุข แต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาร่าง พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพ โดยคณะกรรมการชุดนี้มี 27 คน เป็นตัวแทนจากภาคประชน 2 คน มีหน้าที่ในการพิจาณาการแก้ไขร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ โดยนำงานศึกษาที่หน่วยงานต่างๆ ทำไว้ และคำสั่งหัวหน้า คสช. ที่ 37/2559 เรื่อง ค่าใช้ที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อแก้ไขปัญหาความคล่องตัวในการบริหารจัดการประสิทธิภาพของการให้บริการของหน่วยบริการ มาพิจารณาประกอบ 
หลังจากที่คณะกรรมการพิจารณาร่างฯดำเนินการศึกษาแล้วพบว่า มีประเด็นที่เห็นสมควรแก้ไขเพิ่มเติม ทั้งหมด 14 ประเด็น จึงเสนอเป็นร่าง แก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ออกมาให้ได้เห็นกัน 
ที่มาภาพ Muffet
9 ประเด็นหลัก พิจารณาร่างหลักประกันสุขภาพ 
1. แก้นิยาม "สถานบริการ" เพื่อจ่ายเงินกองทุนให้องค์กรอื่นๆ มาช่วยกันทำงาน 
ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ที่ใช้อยู่เดิม เงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพสามารถจ่ายให้แก่หน่วยงานบริการ สถานบริการ ผู้รับบริการ และองค์กรปกครองท้องถิ่น แต่ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติได้นำเงินกองทุนไปจ่ายให้กับองค์กรอื่นๆ เข้ามาช่วยกันทำงานด้วย เช่น จ่ายเงินให้กับ เครือข่ายองค์กรชุมชน สหภาพแรงงาน เอ็นจีโอต่างๆ ซึ่งหากตีความตามตัวบทกฎหมายอย่างเคร่งครัด กฎหมายไม่ได้เปิดช่องให้องค์กรเหล่านี้มีสิทธิรับเงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ การจ่ายเงินเช่นนี้จึงอาจขัดต่อพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้
จึงเป็นที่มาของคำสั่งหัวหน้า คสช. ที่ 37/2559 กำหนดให้สามารถจ่ายเงินให้องค์กรอื่นๆ ทำงานได้ และเพื่อให้เป็นไปตามคำสั่งหัวหน้า คสช. จึงต้องเสนอแก้ไขให้เพิ่มเติมบทนิยามคำว่า "สถานบริการ" ในมาตรา 3 ให้ครอบคลุมองค์กรเหล่านี้ด้วย แต่จากร่างของกระทรงสาธารณสุขกลับแก้ไขไปในทางตรงกันข้าม โดนเขียนว่า 
           "สถานบริการ หมายความว่า สถานบริการสาธารณสุขของรัฐ ของเอกชน และของสภากาชาดไทย หน่วยบริการการประกอบโรคศิลปะสาขาต่างๆ และสถานบริการสาธารณสุขอื่นตามที่คณะกรรมการกำหนดเพิ่มเติม ทั้งนี้ให้หมายความรวมถึงหน่วยงานอื่นของรัฐที่สนับสนุนส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคตามที่คณะกรรมการกำหนด" 
จากการเขียนว่า ให้ร่วมถึง "หน่วยงานอื่นของรัฐ" จึงเท่ากับตัดโอกาสการเอางบประมาณจัดสรรให้องค์กรชุมชน หรือเอ็นจีโอ เข้ามาร่วมทำงานด้วย ในประเด็นนี้ มีเสียงส่วนน้อย 2 เสียงที่ไม่เห็นด้วยกับคำนิยามดังกล่าว และขอเสนอให้เขียนว่า "ทั้งนี้ให้หมายรวมถึง หน่วยงานอื่นของรัฐ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร…"
2. แก้นิยาม "บริการสาธารณสุข" ขยายกรอบการใช้เงินกองทุน
ที่ผ่านมา เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพสามารถจ่ายให้ได้แค่เฉพาะค่าบริการสาธารณสุขที่ให้แก่บุคคล "โดยตรง" เท่านั้น จึงเสนอแก้ไขให้เพิ่มความครอบคลุม โดยแก้ไขบทนิยามในมาตรา 3 ในคำว่า "บริการสาธารณสุข" และ เพิ่มนิยามคำว่า "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ" ให้มีความหมายรวมถึง ค่าใช้จ่ายเพื่องานสนับสนุนด้วย
           "บริการสาธารณสุข หมายความว่า บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งให้บุคคล เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสมรรถภาพที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต ตามกฎหมายประกอบโรคศิลปะ ทั้งนี้ ให้หมายความรวมถึงการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขด้วย"
           "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หมายถึง เงินที่มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขและมีค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ" 
สำหรับในประเด็นนี้ มีเสียงส่วนน้อย 2 เสียงที่ไม่เห็นด้วยที่จะให้มีนิยามคำว่า "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ" เพราะว่าเป็นการจำกัดขอบเขตการใช้เงินกองทุนนี้
3. เสนอแยกเงินเดือนหมอออกจากงบประมาณ "เหมาจ่ายรายหัว" เอาไปให้กระทรวงสาธารณสุขบริหารเอง
ที่ผ่านมาการจัดสรรเงินงบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะใช้วิธี "เหมาจ่ายรายหัว" คือ ส่งเงินให้โรงพยาบาลต่างๆ โดยคิดจากจำนวนประชากรในเขตพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลนั้นๆ โดยคิดอัตราเหมาประมาณ 3,000 บาทเศษ ต่อประชากรหนึ่งคนในระยะเวลาหนึ่งปี 
ซึ่งระบบนี้โรงพยาบาลและกระทรวงสาธารณสุขมองว่า ทำให้เกิดปัญหาและอุปสรรคความคล่องตัวของการบริหารงบประมาณ จึงเสนอให้มีการแก้ไขปัญหานี้ในมาตรา 46 
ข้อเสนอให้แก้ไขกฎหมายนั้น จะปรับแก้ให้เงินที่กองทุนหลักประกันสุขภาพจ่ายให้โรงพยาบาลให้ถือเป็นรายรับของโรงพยาบาล เช่นเดียวกับรายรับจากการจ่ายค่ารักษาของคนไข้ หากมีเงินเหลือก็ให้โรงพยาบาลเก็บไว้บริหารจัดการเอง โดยให้แยกเงินเดือนของบุคลากรออกมาจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว เพื่อไม่ให้เกิดความซ้ำซ้อนและสับสนในการบริหารจัดการ 
           "มาตรา 46 หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 44 และหน่วยบริการที่รับการส่งต่อผู้รับบริการมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด
           ค่าใช้จ่ายตามวรรคหนึ่ง ให้ถือเป็นรายรับของหน่วยบริการ และการใช้จ่ายให้ถือปฏิบัติตามระเบียบของหน่วยบริการหรือสถานพยาบาลนั้นๆ และให้สอดคล้องกับ พระราชบัญญัติ ทั้งนี้ ในกรณีที่มีเงินเหลือไม่ต้องส่งเป็นรายได้แผ่นดินและให้หน่วยบริการใช้จ่ายเพื่อการปฏิบัติหน้าที่ของหน่วยบริการ 
           หลักเกณฑ์การกำหนดค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องผ่านการรับฟังความคิดเห็นตามมาตรา 18 (13) ก่อน และอย่างน้อยต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไขดังต่อไปนี้ 
           (1) อาศัยราคากลางที่เป็นจริงของโรคทุกโรคมาเป็นฐานตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานตามมาตรา 50 (4)
           (2) ทั้งนี้ให้แยกเงินค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรส่วนที่จ่ายจากเงินงบประมาณของหน่วยบริการภาครัฐออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทั้งการจัดทำคำของงบประมาณและในการบริการขาลง
           (๓) คำนึงถึงความแตกต่างในภารกิจของหน่วยบริการ 
           (๔) คำนึงถึงความแตกต่างในกลุ่มผู้รับบริการและในขนาดของพื้นที่บริการที่หน่วยบริการรับผิดชอบ" 
4. เพิ่มนิยาม "ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข" 
ประเด็นนี้มีการเสนอให้แก้ไขเพิ่มบทนิยามคำว่า "บริการสาธารณสุข" "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ "ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข" เพื่อเพิ่มความครอบคลุมค่าใช้ให้สามารถเบิกจ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข และสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขได้ เพื่อทำให้เกิดความคล่องตัวในการบริหารจัดการและเพิ่มประสิทธิภาพในการบริการ 
นิยามของคำว่า ค่าใช้เพื่อสนับสนุนการบริการสาธารณสุข ไม่มีใน พ.ร.บ. ฉบับเดิม ตามร่างฉบับแก้ไขจึงเพิ่มเติมเข้ามาเพื่อให้เกิดความชัดเจนว่า ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการจัดบริการสาธารณสุขในกิจการของหน่วยบริการได้แก่อะไรบ้าง เพื่อให้หน่วยบริการใช้เป็นค่าใช้ดังกล่าวได้ 
           "ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุข" หมายความว่า ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข ได้แก่ 
           (1) ค่าใช้จ่ายประจำที่เกิดขึ้นจากการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ได้แก่ เงินเดือน ค่าจ้าง ค่าตอบแทนการไปปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ ค่าสาธารณูปโภค ค่าวัสดุ ค่าดำเนินการและค่าพัฒนาศักยภาพบุคคลในการจัดบริการสาธารณสุขในการพัฒนาศักยภาพบุคคลในการบริการจัดการสาธารณสุข 
           (2) ค่าใช้จ่ายเพื่อชดเชยค่าเสื่อมของสิ่งก่อสร้างและครุภัณฑ์ที่ใช้ในการบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยในและบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
           (3) ค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นเพื่อการบริการจัดการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนด"
5. การจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ให้บริการด้วย
ที่ผ่านมาเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ จะถูกกันเอาไว้ส่วนหนึ่งเพื่อจ่ายเป็นค่าเสียหายที่เกิดจากการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการให้กับผู้รับบริการตามสิทธิหลักประกันสุขภาพเพียง แต่การจ่ายค่าเสียหายเดิมไม่ครอบคลุมถึงการเยียวยาบุคลากรผู้ให้บริการด้วย จึงได้มีการเปลียนแปลงแก้ไขในมาตรา 41 เพื่อให้ครอบคลุมผู้ให้บริการ และเพื่อให้สอดคล้องกับคำสั่ง คสช.ที่ 37/2559 ดังนี้
           "มาตรา 41 ให้คณะกรรมการกันเงินจำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการและผู้ให้บริการในสิทธิหลักประกันสุขภาพที่ได้รับความเสียหายที่เกิดจากการบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขกำหนด"
6. จ่ายเงินช่วยเหลือแล้ว ไม่ต้องไล่เบี้ยเอากับหมอพยาบาล
ที่ผ่านมา ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ เดิม มาตรา 42 กำหนดว่า หากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้กับผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขไปแล้ว มีสิทธิจะไปไล่เบี้ยเอากับผู้กระทำความผิดตัวจริงได้ หากหมอ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่คนใดจงใจหรือประมาทเลินเล่อทำให้เกิดความเสียหายขึ้น คนนั้นก็ต้องรับผิดชอบเอาเงินส่วนตัวจ่ายเป็นค่าเสียหายคืนให้กับกองทุน 
การกำหนดกฎเกณฑ์เช่นนี้มีผลให้บุคลากรด้านสาธารณสุขไม่มีความมั่นใจในการปฏิบัติงาน การแก้ไขครั้งนี้จึงเสนอให้ยกเลิกมาตรา 42 ทั้งมาตรา หากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้กับผู้เสียหายไปแล้ว ก็ไม่ต้องไล่เบี้ยย้อนหลังเอากับเจ้าหน้าที่อีก
7. แก้ไของค์ประกอบคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 
ตามกฎหมายเดิมที่ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีทั้งหมด 30 คน โดยมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน มีตัวแทนจากหน่วยงานราชการต่างๆ 8 คน ตัวแทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 4 คน ผู้แทนคนทำงานภาคประชาชน 5 คน ผู้แทนองค์กรวิชาชีพ 5 คน ผู้ทรงคุณวุฒิที่รัฐมนตรีแต่งตั้ง 7 คน จะถูกปรับเปลี่ยนตามข้อเสนอในมาตรา 13 ใหม่ ดังนี้
1) ยกสถานะปลัดกระทรวงสาธารณสุขขึ้นเป็นรองประธาน
2) ให้ตัดผู้แทนกระทรวงพาณิชย์, กระทรวงมหาดไทย, กระทรวงศึกษาธิการ เท่ากับลดจำนวนตัวแทนภาคราชการ จาก 8 เหลือ 5 คน
3) ให้ลดจำนวนตัวแทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จาก 4 เหลือ 3 คน
4) ให้จำนวนตัวแทนภาคประชาชนมี 5 คน เท่าเดิม
5) ให้เพิ่มตัวแทนสภาวิชาชีพแพทย์แผนไทย ทำให้มีตัวแทนสภาวิชาชีพเพิ่ม จาก 5 เป็น 6 คน
6) ให้เพิ่มตัวแทนหน่วยบริการ ซึ่งหมายถึงผู้แทนโรพยาบาลประเภทต่างๆ ขึ้นมาอีก 7 คน
7) ให้ลดจำนวนผู้ทรงคุณวุฒิที่รัฐมนตรีแต่งตั้ง จาก 7 เหลือ 5 คน
8. แก้ไของค์ประกอบคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข 
ตามกฎหมายเดิมที่ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข มีทั้งหมด 35 คน โดยตัวแทนจากหน่วยงานราชการต่างๆ 4 คน ผู้แทนองค์กรวิชาชีพ 5 คน ผู้แทนโรงพยาบาลเอกชน 1 คน ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 4 คน ผู้แทนผู้ประกอบวิชาชีพ 3 คน ผู้แทนราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทาง 4 คน ผู้แทนผู้ประกอบโรคศิลป์สาขาต่างๆ 3 คน ผู้แทนคนทำงานภาคประชาชน 5 คน ผู้ทรงคุณวุฒิที่รัฐมนตรีแต่งตั้ง 6 คน จะถูกปรับเปลี่ยนตามข้อเสนอในมาตรา 48 ใหม่ ดังนี้
1) ให้เพิ่มรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข เท่ากับภาคราชการจะเพิ่ม 1 คน
2) ให้เพิ่มผู้แทนองค์กรวิชาชีพ จาก 5 คน เป็น 7 คน
3) ให้เพิ่มผู้แทนหน่วยบริการ ขึ้นมาอีก 7 คน 
4) ให้ลดจำนวนผู้แทนองค์กรปกครงส่วนท้องถิ่น จาก 4 เป็น 3 คน 
5) ให้เพิ่มผู้แทนราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทาง จาก 4 เป็น 6 คน
6) ให้ลดจำนวนผู้แทนผู้ประกอบโรคศิลป์สาขาต่างๆ จาก 3 เป็น 2 คน
7) ให้ลดจำนวนผู้ทรงคุณวุฒิที่รัฐมนตรีแต่งตั้ง จาก 6 เหลือ 4 คน
ผู้แทนผู้ประกอบวิชาชีพ และผู้แทนภาคประชาชน มีจำนวนเท่าเดิม รวมทั้งหมดคณะกรรมการตามร่างใหม่จะมีจำนวน 43 คน
9. แก้ไขระเบียบการทำงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 
มี 2 ประเด็นย่อย คือ 
1) แก้ไขเพิ่มเติมในมาตรา 29 กำหนดให้ที่มาและการใช้จ่ายงบประมาณของสำนักงานไม่ต้องคืนคลัง เนื่องจากเกิดปัญหาบริหารเงินของสำนักงานฯที่ต้องส่งคืนคลัง จึงปรับแก้ให้ไม่ต้องส่งคืนคลังเมื่อเงินเหลือ เพื่อความคล่องตัวในการบริหารจัดการ
2)แก้ไขเพิ่มเติมในมาตรา 32  ปลดล็อกคุณสมบัติและลักษณะต้องห้ามเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากเดิมที่ห้ามผู้ที่เป็นคู่สัญญาหรือมีผลประโยชน์ทับซ้อนกับสำนักงานฯ เข้าเป็นเลขาธิการ ได้แก้ไขเพื่อเปิดให้ผู้ที่มีผลประโยชน๋ทับซ้อนในกิจการที่ไม่ได้แสวงหากำไรยังสามารถเข้าเป็นเลขาธิการได้ เพื่อเปิดกว้างในผู้ที่มีความรู้ความสามารถเข้ามาดำรงตำแหน่งเลขาธิการ
ข้อกังวล 1: แยกเงินเดือนออกจากค่าเหมาจ่ายรายหัว กระทบการกระจายบุคลากร
สำหรับประเด็นการแยกเงินเดือนของบุคลากรออกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวเป็นประเด็นที่ถูกหยิบยกมาอภิปรายกันกว้างขวางในสังคม เนื่องจากหลายฝ่ายกังวลว่า การแยกเงินเดือนของบุคลกรออกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวนั้นจะทำให้เกิดปัญหาการกระจายตัวของบุคคลากร 
ในรายงานของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) โดยอัมมาร สยามวาลา เรื่อง "คนจน คนรวย 30 บาทรักษาทุกโรค"  ระบุว่าการกระจายตัวของบุคคลากรทางสาธารณสุขส่วนหนึ่งนั้นมาจากแนวทางการลงทุนในการสร้างโรงพยาบาลในอดีตที่ใช้หลักเอาจำนวน 5 จังหวัดที่มีประชากรต่อเตียงมากที่สุด (ขีดความสามารถในการบริการรักษาพยาบาลจำกัด) มาเปรียบเทียบกับ 5 จังหวัดที่มีประชากรต่อเตียงน้อยที่สุด (หรือมีขีดความสามารถในการบริการมาก) ซึ่งมีความต่างกันถึง 6 เท่า แทนที่จะใช้ความหนาแน่นของประชากรต่อพื้นที่จึงทำให้การกระจายทรัพยากรของบุคคลากรอิงอยู่กับสถานพยาบาล 
กล่าวคือ ถ้าสถานที่ใดมีสถานพยาบาลหนาแน่น อัตราของบุคคลากรก็จะมากตาม ปัญหานี้ส่งผลกระทบมาถึงโครงการ 30 บาท ที่มีการเหมาจ่ายรายหัวรวมกับค่าจ้างของบุคลากร เพราะโครงการ 30 บาทจะคิดการเหมาจ่ายรายหัวโดยอิงความหนาแน่นของประชากรเป็นหลัก โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความหนาแน่นของประชากรน้อย แต่มีบุคลากรมากก็จะทำให้เงินเหมาจ่ายรายหัวถูกนำไปใช้ในค่าจ้างของบุคลากรมาก และเหลือเป็นค่าใช้จ่ายบริการสุขภาพน้อย จึงเป็นที่มาของภาวะการขาดทุนของโรงพยาบาลหลายแห่งในปัจจุบัน 
แนวทางในการแก้ไขปัญหาที่ควรจะเป็นในรายงานชิ้นนี้ คือ การลดอัตราของบุคลากรลงให้สมส่วนตามความหนาแน่นของประชากร ดังนั้นการแยกเงินเดือนของบุคลากรออกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวนั้นไม่ได้เป็นการแก้ไขปัญหาที่ระบุไว้ข้างต้น 
ด้านนิมิตร์ เทียนอุดม กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า ประเด็นนี้เป็นจุดที่มีความขัดแย้ง กระทรวงสาธารณสุขอยากให้เอาเงินเดือนทั้งหมดไปไว้ที่เขาเลย แล้วงบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช. ก็เอาไปจ่ายเฉพาะ ค่ายา ค่ารักษา ซึ่งสำนักงาน สปสช. เห็นว่า เป็นไปไม่ได้ เวลาคิดงบประมาณก็ต้องคิดต้นทุนค่าแรง และค่าใช้จ่ายทุกอย่างเบ็ดเสร็จด้วยกัน
นิมิตร กล่าวว่า หลักการจ่ายเงินแบบเดิมถูกคิดมาเพื่อรับรองว่า หน่วยบริการที่อยู่ในพื้นที่จะสามารถให้บริการได้ตามจำนวนประชากร เพราะว่าใช้หัวเป็นประชากรกำกับงบประมาณและเงินเดือน เราก็จะมีหลักประกันว่า ถ้าเราไปที่โรงพยาบาลในเขตพื้นที่จะไม่ร้าง จะมีเจ้าหน้าที่ทำงานแน่ๆ เพราะให้เงินค่ารักษาบวกเงินเดือนบวกค่าแรงส่งไปด้วยกันแล้ว จะอ้างว่าไม่มีเงินจ้างหมอมาดูแลไม่ได้   
ข้อกังวล 2: ปรับบอร์ด สปสช. ทำลายหลักการแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการ
ในประเด็นเรื่องของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นิมิตร์ เทียนอุดม มองว่า การปรับสัดส่วนคณะกรรมการฯ ให้มีตัวแทนจากฝ่ายผู้ให้บริการมากขึ้นนั้นเป็นการทำลายหลักการของหลักประกันสุขภาพที่มีวัตถุประสงค์จะแยกผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการออกจากัน 
การปรับให้ตัวแทนของสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกจากการเป็นคณะกรรมการด้วยเหตุผลที่ว่า ไม่ใช่สภาวิชาชีพ และปรับให้ไปอยู่ในกลุ่มผู้แทนหน่วยบริการแทน ซึ่งตำแหน่งคณะกรรมการในกลุ่มผู้แทนหน่วยบริการนั้นมี 7 ตำแหน่ง อาจเป็นไปได้ว่าตัวแทนจากภาคเอกชนอาจจะไม่ได้รับการคัดเลือกเข้ามาเป็นคณะกรรมการ 
ดังข้อสังเกตของ นพ. สันต์ ยอดใจศิลป์ ที่มองว่า การขอแก้ไขสเป็กและจำนวนคนที่จะนั่งเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในส่วนของผู้แทนวิชาชีพขอเพิ่มตัวแทนองค์กรคุ้มครองผู้บริโภคเข้ามา ตัดตัวแทนสมาคมโรงพยาบาลเอกชนออกไป เพิ่มผู้แทนสภาแพทย์แผนไทยเข้ามาหนึ่งคน และผู้แทนสภาวิชาชีพอื่นๆรวมกันอีกหนึ่งคน ตัดส่วนผู้แทนรัฐบาลท้องถิ่นออก เอาผู้แทนนักวิชาชีพสายแพทย์เข้ามา แปลไทยเป็นไทยได้สองข้อ คือ (1) อยากจะโละโรงพยาบาลเอกชนออกไป (2) นับไปนับมาแล้วที่นั่งฝ่ายหมอมีมากขึ้น แต่ที่นั่งฝ่ายคนไข้มีน้อยลง 
การมีรพ.เอกชนอยู่ในระบบสามสิบบาทเป็นตัวเปรียบเทียบประสิทธิภาพการบริหารที่ดี การบริหารโดยไม่การเปรียบเทียบแข่งขัน จะทำให้ประสิทธิภาพแย่ลงและสิ้นเปลืองเงินของระบบมากขึ้น สัดส่วนที่นั่งระหว่างหมอกับคนไข้ใครมากใครน้อยไม่ใช่เรื่องสำคัญแต่มันเป็นเรื่องอ่อนไหว 
ข้อกังวล 3: ไม่เพิ่มอำนาจให้ สปสช. จัดซื้อยา เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์ 
ประเด็นการจัดซื้อยาของ สปสช. เป็นหัวข้อหนึ่งในการพิจารณาปรับแก้กฎหมาย แต่ผู้ร่างตัดสินใจให้คงไว้ตาม พ.ร.บ.เดิม และเปลี่ยนให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นแกนนหลักในการต่อรองการจัดซื้อยา เนื่องจากที่ผ่านมา สปสช. ไม่มีอำนาจตามกฎหมายในการจัดซื้อยา แต่ นพ. วินัย สวัสดิวร อดีตเลขาธิการ สปสช. มองว่า ควรแก้ไขกฎหมายให้อำนาจ สปสช. มีอำนาจในการจัดซื็อยา เพราะในระยะเวลา 10 ปี สปสช. สามารถต่อราคายา ทำให้ซื้อยาได้ในราคาที่ถูกลง ประหยัดงบประมาณได้ถึง 44,680 ล้านบาท ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาและการรักษาที่จำเป็นได้อย่างมีคุณภาพ และจากการตรวจสอบ สปสช. ก็ไม่พบการทุจริตใดๆ 
       
ไฟล์แนบ